آندومتریوز چیست و راه درمان سرطان آندومتریوز

پزشک در صورت داشتن علائم مشخصه یا ناباروری غیرقابل توضیح به آندومتریوز مشکوک می شود. گاهی اوقات در طول معاینه لگن، یک زن ممکن است احساس درد یا حساسیت کند، یا پزشک ممکن است توده یا توده‌ ای از بافت را در پشت رحم یا نزدیک تخمدان‌ ها احساس کند.

آندومتریوز چیست؟

• هنوز مشخص نیست که چرا بافت آندومتر در خارج از رحم رشد می کند.
• آندومتریوز می تواند باروری زن را به خطر بیندازد و باعث درد شود (به ویژه قبل و در حین قاعدگی و در حین آمیزش جنسی)، اما گاهی اوقات علائمی ایجاد نمی کند.
• پزشکان معمولاً با قرار دادن لاپاراسکوپ از طریق یک برش کوچک در نزدیکی ناف (لاپاراسکوپی) بافت آندومتر را بررسی می کنند.
• داروهایی برای تسکین درد و کاهش رشد بافت نامناسب تجویز می شود.
• جراحی ممکن است برای برداشتن بافت آندومتر در خارج از رحم و گاهی اوقات برای برداشتن رحم و تخمدان ها انجام شود.

آندومتریوز یک بیماری مزمن است که می تواند دردناک باشد. دقیقاً مشخص نیست که چه تعداد از زنان مبتلا به آن هستند، زیرا معمولاً تنها با مشاهده مستقیم بافت آندومتر (که نیاز به یک روش جراحی، معمولاً لاپاراسکوپی ) دارد، می توان آن را تشخیص داد . بین 6 تا 10 درصد زنان مبتلا به این نوع بیماری تشخیص داده می شوند. درصد زنان مبتلا به آندومتریوز در جمعیت نابارور (25 تا 50 درصد) و در زنانی که درد مزمن لگن دارند (75 تا 80 درصد) بیشتر است. میانگین سنی در هنگام تشخیص 27 سال است، اما سرطان می تواند در نوجوانان نیز ایجاد شود.

محل های رایج بافت آندومتر خارج رحمی که ایمپلنت نامیده می شود. عبارتند از:

• تخمدان ها
• رباط هایی که از رحم حمایت می کنند.
• فضای بین رکتوم و واژن یا دهانه رحم و فضای بین مثانه و رحم

مکان های کمتر شایع عبارتند از لوله های فالوپ، سطح خارجی روده کوچک و بزرگ، حالب ها (لوله هایی که از کلیه ها به مثانه منتهی می شوند)، مثانه و واژن. به ندرت، بافت آندومتر روی غشاهای پوشاننده ریه ها (پلورا)، کیسه اطراف قلب (پریکارد)، فرج، دهانه رحم یا زخم های جراحی روی شکم رشد می کند.

بافت آندومتر خارج رحمی درست مانند بافت طبیعی آندومتر به هورمون ها واکنش نشان می دهد. بنابراین می تواند باعث خونریزی و درد به خصوص قبل و در حین قاعدگی شود. شدت علائم و تأثیرات این بیماری بر باروری و عملکرد اندام زن در زنان بسیار متفاوت است.

با پیشرفت بیماری، بافت آندومتر نابجا به تدریج افزایش می یابد. همچنین می تواند به مکان های جدید گسترش یابد. با این حال، میزان بافت و سرعت پیشرفت آندومتریوز عوامل بسیار متغیری هستند. ممکن است بافت روی سطح ساختارها باقی بماند یا عمیقاً به آنها نفوذ کند و گره هایی را تشکیل دهد.

علت ابتلا به آندومتریوز چیست؟

دقیقاً مشخص نیست که علت آندومتریوز چیست، اما چندین نظریه در رابطه با آن وجود دارد:

• تکه‌ های کوچک پوشش رحم (آندومتر) که در طول قاعدگی ریخته می ‌شوند، می ‌توانند از لوله‌ های فالوپ به سمت تخمدان‌ ها و به حفره شکم بروند، نه از طریق واژن و خارج از بدن زن در طول قاعدگی.
• سلول‌ آندومتر می‌ توانند توسط عروق خونی یا لنفاوی به جای دیگری منتقل شوند.
• سلول های خارج از رحم می توانند به سلول های آندومتر تبدیل شوند.
• آندومتریوز گاهی ارثی است و در میان بستگان درجه یک (مادر، خواهر و دختر) زنان مبتلا به آن شایع تر است.

احتمال بروز این بیماری در زنان با ویژگی های زیر بیشتر است:

• اولین بچه خود را بعد از 30 سالگی به دنیا آوردند.
• هرگز بچه دار نشده باشند.
• شروع قاعدگی زودتر از حد طبیعی یا قطع قاعدگی دیرتر از موعد طبیعی
• سیکل های قاعدگی کوتاه (کمتر از 27 روز) با قاعدگی های سنگین که بیش از هشت روز طول می کشد.
• ناهنجاری های ساختاری خاصی در رحم دارند.
• از مادرانی که در دوران بارداری از داروی دی اتیل استیل ‌بسترول (DES) استفاده کرده‌ اند، برای جلوگیری از سقط جنین تجویز شده است.

به نظر می رسد که آندومتریوز در زنان با ویژگی های زیر کمتر رخ می دهد:

• حاملگی چند قلو داشته اند.
• شروع قاعدگی دیرتر از حد طبیعی باشد.
• برای مدت طولانی شیر دهید.
• برای مدت طولانی از داروهای ضد بارداری خوراکی با دوز پایین استفاده کرده باشند.
• بانوانی که فعالیت ورزشی و بدنی بیشتری داشته باشند.

تشخیص آندومتریوز

• لاپاراسکوپی برای بررسی بافت آندومتر
• گاهی اوقات بیوپسی در حین لاپاراسکوپی

سونوگرافی یا تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI) می تواند به پزشک کمک کند بیماری را به صورت غیر تهاجمی و بون نیاز به برش و جراحی بررسی کند. ممکن است برای بررسی کیست تخمدان ناشی از آندومتریوز (اندومتریوما) انجام شود. گاهی اوقات می تواند علائم مشخصه ای را که منحصر به بافت آندومتر هستند، تشخیص دهد. با این حال، MRI  نمی تواند پلاک های کوچک بافت آندومتر را تشخیص دهد.

با این حال، برای تشخیص آندومتریوز، پزشکان به داخل حفره شکمی با یک لوله نازک بینایی (به نام لاپاروسکوپ) نگاه می کنند تا مستقیماً ببینند که آیا بافت آندومتر وجود دارد یا خیر. لاپاراسکوپ از طریق یک برش کوچک که اغلب درست در بالای ناف یا زیر ناف ایجاد می شود، وارد حفره شکمی (فضای اطراف اندام های شکمی) می شود. سپس حفره شکمی با گاز دی اکسید کربن پر می شود که آن را متسع می کند و اندام ها را راحت تر می بیند و درآن کل حفره شکمی بررسی می شود.

لاپاراسکوپی در بیمارستان انجام می شود و معمولاً نیاز به بیهوشی عمومی دارد. یک شب اقامت در بیمارستان معمولاً ضروری نیست. لاپاراسکوپی باعث ناراحتی خفیف تا متوسط ​​در شکم می شود، اما بیمار معمولاً می تواند در عرض چند روز به فعالیت های عادی خود ادامه دهد.

اگر پزشک در حین لاپاراسکوپی وجود بافت غیرطبیعی را تشخیص دهد و مطمئن نباشد که آیا بافت آندومتر است یا نه، باید بیوپسی انجام شود. پزشک با استفاده از ابزاری که از طریق لاپاراسکوپ وارد می شود، از بافت نمونه برداری می کند. سپس نمونه زیر میکروسکوپ آنالیز می شود. اقامت یک شبه در بیمارستان معمولاً تنها در صورتی ضروری است که مقدار بسیار زیادی از بافت ناهنجار برداشته شود.

بسته به محل بافت نابجا، زمانی که واژن در طول معاینه لگن مورد بررسی قرار می گیرد یا زمانی که یک ابزار فیبر نوری انعطاف پذیر از مقعد برای بررسی قسمت پایین روده بزرگ، راست روده، مقعد عبور داده می شود، نمونه برداری انجام می شود. سیگموئیدوسکوپی ) یا مثانه ( سیستوسکوپی ). گاهی اوقات، یک برش بزرگتر در شکم مورد نیاز است که با روشی به نام لاپاراتومی انجام می شود.

اگر زن نابارور باشد، ممکن است آزمایشاتی انجام شود تا مشخص شود که آیا آندومتریوز ناشی از سرطان است یا اختلال دیگری، مانند مشکلات لوله های فالوپ.

پزشکان آندومتریوز را بر اساس ویژگی های زیر به عنوان حداقل (مرحله I) خفیف (مرحله II) متوسط ​​(مرحله III) یا شدید (مرحله IV)  طبقه بندی می کنند:

• مقدار بافت و تومور سرطانی
• موقعیت بیمار
• عمق آن (خواه روی سطح باشد یا عمیقاً اندام را تحت تأثیر قرار داده است)
• وجود و تعداد اندومتریوم ها و چسبندگی ها

پزشک ممکن است از پارامترهای زیر برای تخمین احتمال بارداری یک زن مبتلا به آندومتریوز استفاده کند:

• شدت آندومتریوز (در چه مرحله ای است)
• سن زن
• زمان عقیمی زن
• اگر زن تا به حال باردار بوده است
• اندام های تناسلی زن چقدر خوب کار می کنند.

درمان آندومتریوز

• داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی
• داروهایی برای سرکوب فعالیت تخمدان ها
• جراحی برای برداشتن یا از بین بردن بافت آندومتر نابجا
• گاهی اوقات جراحی فقط برای برداشتن رحم یا رحم و تخمدان ها انجام می شود.

درمان به علائم زن، برنامه بارداری و سن و همچنین مرحله آندومتریوز بستگی دارد.

داروهای مورد استفاده برای درمان آندومتریوز

به طور کلی، داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی ( NSAIDs ) برای تسکین درد تجویز می شود. اگر علائم خفیف باشد و زن قصد باردار شدن نداشته باشد، شاید کافی باشد.

ممکن است داروهایی برای مهار فعالیت تخمدان ها و در نتیجه کاهش رشد بافت آندومتر نابجا و کاهش خونریزی و درد تجویز شود. معمولاً از داروهای زیر استفاده می شود:

• داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی ( استروژن به علاوه یک پروژسترون)

سایر داروهایی که فعالیت تخمدان را سرکوب می ‌کنند معمولاً فقط زمانی استفاده می ‌شوند که زن نتواند از داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی استفاده کند یا زمانی که درمان با داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی مؤثر نباشد. عبارتند از:

• پروژستین ها (مانند مدروکسی پروژسترون و نورتیندرون)
• آگونیست های هورمون آزاد کننده گنادوتروپین (آگونیست های GnRH مانند لوپرولید و نافارلین)
• آنتاگونیست های GnRH (مانند الاگولیکس یا رلوگولیکس)
• دانازول (هورمون مصنوعی مردانه یا آندروژن)

با این حال، این امکان وجود دارد که این داروها نتوانند از شر آندومتریوز خلاص شوند و حتی اگر این کار را انجام دهند، اغلب پس از قطع درمان عود می کند، مگر اینکه از یک درمان رادیکال تر برای توقف کامل و دائمی کار تخمدان ها استفاده شود.

داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی عمدتاً برای زنانی تجویز می شود که قصد ندارند به زودی باردار شوند. آنها همچنین می توانند پس از درمان با دانازول یا آگونیست GnRH برای کاهش سرعت پیشرفت بیماری و کاهش درد استفاده شوند. داروهای ضد بارداری خوراکی را می توان به طور مداوم مصرف کرد، به خصوص اگر درد در دوران قاعدگی شدیدتر باشد.

آگونیست های GnRH سیگنال مغز به تخمدان ها را برای تولید استروژن و پروژسترون قطع می کنند . با این کار تولید این هورمون ها کاهش می یابد. عوارض جانبی آگونیست های GnRH شامل گرگرفتگی، سفتی مفاصل، نوسانات خلقی و خشکی واژن است. استفاده مداوم از آگونیست های GnRH برای بیش از چهار تا شش ماه، تراکم استخوان را کاهش می دهد و می تواند باعث پوکی استخوان شود. برای به حداقل رساندن کاهش تراکم استخوان، پزشک ممکن است دوزهای پایین پروژسترون یا بیس فسفونات (مانند آلندرونات، ایباندرونات یا ریزدرونات) را برای خانم تجویز کند. اگر آندومتریوز عود کند، ممکن است زن نیاز به درمان مجدد داشته باشد.

الاگولیکس، یک آنتاگونیست. مانند سایر آگونیست های GnRH، تولید استروژن توسط تخمدان ها را سرکوب می کند و اگر برای مدت طولانی مصرف شود، باعث کاهش تراکم استخوان می شود. اگر بیش از شش ماه مصرف شود، پزشکان ممکن است دوزهای کوچکی از پروژسترون را به زن بدهند تا کاهش تراکم استخوان را به حداقل برسانند.

Relugolix  (دیگر آنتاگونیست GnRH) همراه با استرادیول و نورتیندرون به عنوان درمانی برای آندومتریوز مورد مطالعه قرار گرفته است. این ترکیب گرگرفتگی و تحلیل استخوان را به حداقل می رساند، اما اگر بیش از 24 ماه مصرف شود، این امکان وجود دارد که از دست دادن استخوان ادامه پیدا کند و برگشت ناپذیر شود.

دانازول از آزاد شدن تخمک ها (تخمک گذاری) جلوگیری می کند. با این حال، عوارض جانبی مانند افزایش وزن و ایجاد ویژگی های مردانه (مانند موهای بیشتر بدن، ریزش موهای سر، کاهش اندازه سینه و عمیق شدن صدا) دارد. این عوارض جانبی استفاده از آن را محدود می کند.

پس از درمان دارویی، نرخ باروری بین 40 تا 60 درصد متغیر است. این داروها نرخ باروری در زنان مبتلا به آندومتریوز حداقل یا خفیف را تغییر نمی دهند.

جراحی آندومتریوز

برای اکثر زنان مبتلا به اندومتریوز متوسط ​​تا شدید، موثرترین درمان برداشتن یا از بین بردن بافت آندومتر نابجا و آندومتریوم است. به طور معمول، این روش های جراحی توسط لاپاراسکوپی شکم، از طریق یک برش کوچک در نزدیکی ناف انجام می شود. این درمان ممکن است در موارد زیر ضروری باشد:

• زمانی که داروها نمی توانند درد شدید در ناحیه تحتانی شکم یا لگن را تسکین دهند.
• هنگامی که چسبندگی در قسمت تحتانی شکم یا لگن علائم قابل توجهی ایجاد می کند.
• هنگامی که بافت آندومتر نابجا یک یا هر دو لوله فالوپ را مسدود می کند.
• هنگامی که آندومتریوم وجود دارد.
• زمانی که آندومتریوز باعث ناباروری می شود و زن می خواهد باردار شود.
• زمانی که اندومتریوز باعث درد در حین مقاربت می شود.

اغلب، بافت آندومتر نابجا را می توان در طول لاپاراسکوپی، زمانی که تشخیص داده شد، برداشت یا از بین برد. گاهی اوقات از الکتروکوتر (دستگاهی که از جریان الکتریکی برای تولید گرما استفاده می کند) یا لیزر برای از بین بردن یا برداشتن بافت آندومتر در طول لاپاراسکوپی استفاده می شود. گاهی اوقات جراحی شکم (شامل برش در شکم) برای برداشتن بافت آندومتر ضروری است.

آندومتریوم ها (کیست های تخمدان ناشی از آندومتریوز) معمولاً برداشته می شوند زیرا در صورت برداشتن احتمال بروز مجدد آن ها نسبت به تخلیه آن ها کمتر است.

در حین جراحی، پزشک تا حد امکان بافت آندومتر نابجا را بدون آسیب رساندن به تخمدان ها برمی دارد. با این کار ممکن است توانایی زن برای بچه دار شدن حفظ شود. بسته به مرحله آندومتریوز، 40٪ تا 70٪ از زنانی که تحت عمل جراحی قرار می گیرند، می توانند باردار شوند. اگر پزشک نتواند تمام بافت را بردارد، ممکن است زن تحت درمان با آگونیست GnRH قرار گیرد. با این حال، به طور قطع مشخص نیست که آیا این دارو باعث افزایش احتمال باردار شدن زن می شود یا خیر. برخی از زنان مبتلا به اندومتریوز می توانند با تکنیک های کمک باروری مانند IVF باردار شوند .

برداشتن بافت آندومتر خارج رحمی با جراحی تنها یک اقدام موقتی است. پس از برداشتن بافت، آندومتریوز دوباره در اکثر زنان ظاهر می شود، مگر اینکه داروهایی برای مهار عمل تخمدان ها مصرف کنند یا تخمدان ها برداشته شوند.

برداشتن رحم و نه تخمدان ها (هیسترکتومی بدون سالپنگو اوفورکتومی دوطرفه) اغلب برای زنانی که قصد بارداری ندارند نشان داده می شود، به خصوص زمانی که داروها درد لگن یا شکم را تسکین نمی دهند.

گاهی لازم است هر دو تخمدان همراه با رحم برداشته شوند. این روش هیسترکتومی با سالپنگو اوفورکتومی دوطرفه نامیده می شود. این همان اثرات یائسگی را دارد زیرا مانند یائسگی ، غلظت استروژن کاهش می یابد . بنابراین، ممکن است استروژن به زنان زیر 50 سال برای کاهش شدت علائم یائسگی که پس از جراحی ایجاد می شود، داده شود. برای اکثر این زنان پروژستین نیز تجویز می شود. پروژستین در درمان گنجانده شده است تا به جلوگیری از رشد بافت آندومتر نابجا باقیمانده کمک کند. درمان با پروژسترون به تنهایی ممکن است برای زنان بالای 50 سال برای کاهش علائمی که پس از برداشتن تخمدان ها باقی می مانند، نشان داده شود.

هیسترکتومی با سالپنگو اوفورکتومی دوطرفه می تواند برای مثال در شرایط زیر انجام شود:

• وقتی زنی که معمولاً نزدیک به یائسگی است یا دیگر نمی خواهد باردار شود، می خواهد درمان قطعی (برای رفع کامل اختلال) دریافت کند.
• زمانی که اندومتریوز در موارد متعدد عود می کند.