درمان قطعی سرطان مثانه چیست

سه گزینه باید با هر بیمار مسن ‌تری که با سرطان تهاجمی موضعی مثانه مراجعه می‌کند مورد بحث قرار گیرد: مشاهده تنها با مدیریت علائم.  پرتودرمانی، با یا بدون شیمی درمانی همزمان. و سیستکتومی رادیکال، با یا بدون شیمی درمانی

سیستکتومی جزئی در این گروه سنی جذاب است زیرا عوارض بسیار کمتری دارد، اما فقط در موارد نادر تومور جدا شده در نزدیکی گنبد مثانه موثر است و اغلب با عود موضعی همراه است. به طور مشابه، برداشتن تومور مثانه از طریق پیشابراه (TURBT) به تنهایی با حداقل 50٪ عود و پیشرفت موضعی، حتی در بیماران بسیار انتخاب شده، همراه است. 15 تنها 5 تا 10 درصد از بیماران با امید به زندگی معقول کاندید هر یک از این رویکردها هستند.

مزیت اصلی مشاهده، اجتناب از خطرات بالقوه و عوارض جانبی مرتبط با درمان قطعی سرطان مثانه است، با این امید/انتظار ضمنی که قبل از اینکه سرطان مثانه باعث عوارض شود، بیمار بر اثر بیماری دیگری بمیرد. علائم موضعی ممکن است شامل خونریزی، دفعات و فوریت، بی اختیاری، درد مثانه، انسداد خروجی و انسداد دستگاه فوقانی باشد.

مدیریت علائم ممکن است شامل تکرار TURBT یا fulguration برای خونریزی، آنتی کولینرژیک، درناژ کاتتر، و استنت یا قرار دادن لوله نفروستومی از راه پوست باشد. متأسفانه، هنگامی که علائم موضعی مشکل ساز می شوند، اغلب نسبت به این درمان ها مقاوم می شوند و بیماران ممکن است نیاز به مراجعه های متعدد به بخش اورژانس، پذیرش در بیمارستان، تزریق خون و اقدامات دردناک داشته باشند.

پرتو درمانی در درمان قطعی سرطان مثانه

مزیت پرتودرمانی در درمان قطعی سرطان مثانه اجتناب از عوارض جراحی و نیاز به اوروستومی است. پرتودرمانی زمانی موثرتر است که با شیمی درمانی حساس کننده ترکیب شود. دو رژیم رایج سیس پلاتین هفتگی یا 5-فلوئورواوراسیل و میتومایسین C برای بیمارانی است که واجد شرایط دریافت سیس پلاتین نیستند.

این دو رژیم مستقیماً مقایسه نشده اند، اما به نظر می رسد که نتایج مشابهی داشته باشند. همچنین هیچ مطالعه تصادفی شده ای وجود ندارد که به طور مستقیم سیستکتومی و کمورادیاسیون را با هم مقایسه کند، و مقایسه های گذشته نگر مملو از سوگیری انتخاب است. با این وجود، میزان بقای کلی شبیه به سری سیستکتومی به نظر می رسد. به نظر نمی رسد که سن به تنهایی بر موفقیت شیمی درمانی تأثیر بگذارد.

پاسخ اولیه به شیمی درمانی القایی در درمان قطعی سرطان مثانه در اکثر بیماران تقریباً 70٪ است. عود موضعی در 30 تا 40 درصد مشاهده می شود که تقریباً 10 تا 30 درصد از بیماران به سیستکتومی بعدی برای بیماری تهاجمی مداوم یا عود کننده نیاز دارند.

سرطان‌های غیرتهاجمی نیز در طول پیگیری شایع هستند و بر نیاز به نظارت سیستوسکوپی مداوم تأکید می‌کنند. ارزیابی آندوسکوپی مثانه پس از پرتودرمانی می‌تواند به دلیل زخم مخاطی و پرخونی که ممکن است برای افتراق از سرطان عودکننده، به‌ ویژه کارسینوم درجا، نیاز به بیوپسی داشته باشد، مشکل باشد.

عوارض جانبی کوتاه مدت مثانه و روده در طول پرتودرمانی شایع است، با درجه 3 تا 4 سمیت دستگاه تناسلی ادراری از 2٪ تا 20٪، و سمیت دستگاه گوارش تقریبا 10٪. تقریباً 10 تا 20 درصد از بیماران نیز دارای عوارض هماتولوژیک درجه 3 تا 4 ناشی از شیمی درمانی خواهند بود. عوارض جانبی طولانی مدت دستگاه تناسلی درجه 1 تا 2 در 10 تا 25 درصد بیماران مشاهده می شود و در 3 تا 8 درصد علائم درجه 3 تا 4 مشاهده می شود. تقریباً 2 تا 3 درصد برای علائم شدید موضعی نیاز به سیستکتومی دارند.

پرتودرمانی در بیماران مبتلا به بیماری با حجم کمتر موثرتر است. نشان داده شده است که cT2 بالینی (در مقابل cT3)، رزکسیون) کامل از طریق مجرای ادراری، و عدم وجود هیدرونفروز و کارسینوم در محل، پیش بینی کننده پاسخ اولیه بهتر هستند. تعدادی از سری های پرتودرمانی در ادبیات، بیمارانی را با این ویژگی های پرخطر کنار گذاشته اند.

شیپلی و همکارانش ارزیابی مجدد آندوسکوپی بیمارانی را که پس از تقریباً 4 هفته درمان (40 گری) تحت شیمی درمانی قرار گرفتند، رایج کردند. در آن نقطه، سیستکتومی نجات به حداقل میزان عوارض ناشی از اثرات تشعشع را افزایش داده است.

این ممکن است یک رویکرد معقول در یک بیمار مسن تر که هنوز کاندید جراحی خوبی است، باشد. این رویکرد مستقیماً با روش استانداردتر تکمیل تمام درمان ها و ارائه سیستکتومی برای بیماری های مداوم یا عود کننده مقایسه نشده است. اگر بیمار واقعاً کاندید جراحی نباشد، هیچ منطقی برای ارزیابی میانی وجود ندارد و برنامه پیگیری نیز ممکن است شدت کمتری داشته باشد. سیستکتومی نجات پس از کمورادیاسیون امکان پذیر است اما در مقایسه با بیماران بدون تابش عوارض بیشتری دارد و بازسازی مثانه تنها در بیماران منتخب امکان پذیر است.

سیستکتومی رادیکال در درمان قطعی سرطان مثانه

مزایای سیستکتومی شامل مدیریت علائم موضعی و پتانسیل درمان است. مورد دوم به مرحله پاتولوژیک تومور بستگی دارد. برای تومورهایی که در پاتولوژی نهایی محدود به اندام هستند، میزان درمان کلی بالای 70 درصد در 5 سال است. از سوی دیگر، تومورهایی که از قبل به غدد لنفاوی لگن متاستاتیک هستند، تنها در حدود 30 درصد موارد با جراحی درمان می‌شوند، حتی با افزودن شیمی‌درمانی کمکی.

نشان داده شده است که شیمی درمانی نئوادجوانت منجر به بهبود مطلق 5 درصدی در بقای کلی بیماران تحت سیستکتومی می شود و به ویژه در بیماران مبتلا به هیدرونفروز، تهاجم لنفاوی عروقی، توده قابل لمس تحت بیهوشی، یا حمله به پروستات یا رحم مفید است (cT3). یا بیماری T4) با این حال، اکستنشن اکستروموزیکال در پاتولوژی نهایی در 50 درصد بیماران حتی در غیاب عوامل خطر قبل از عمل مشاهده می شود.

مدیریت قبل از عمل بعنوان درمان قطعی سرطان مثانه

هنگامی که بیمار و خانواده اش تصمیم به ادامه جراحی گرفتند، بهینه سازی عملکرد فیزیولوژیک قبل از جراحی برای به حداقل رساندن خطر حیاتی است. این موارد ممکن است شامل موارد زیر باشد:

• ارزیابی تغذیه با بهبود سوء تغذیه در صورت امکان با مکمل های غذایی
• ارزیابی قلبی عروقی و یا ریوی برای رد ایسکمی برگشت پذیر یا بیماری مزمن انسدادی ریه
• بهینه سازی سایر شرایط پزشکی مانند دیابت و اختلال عملکرد کلیه (به عنوان مثال، با تخلیه کلیه مسدود شده)
• ترک سیگار حداقل 8 هفته قبل از جراحی (در حالت ایده آل). هیچ مزیت واضحی وجود ندارد و ممکن است خطر ترک سیگار برای کمتر از 8 هفته افزایش یابد.

شرایط خاصی که به طور قابل توجهی خطر سیستکتومی را در بیماران مسن افزایش می دهد شامل سیروز، سوء تغذیه، چاقی مرضی و سرکوب مزمن سیستم ایمنی است. هیچ یک از این شرایط در مدت زمان کوتاهی که برای درمان سرطان مورد نیاز است به راحتی قابل برگشت نیستند. با این حال، بیماران و خانواده های آنها باید از افزایش خطر آگاه باشند و همراه با پزشکان خود باید این را در هنگام تصمیم گیری در مورد درمان در نظر بگیرند.

از آنجایی که برای درمان قطعی سرطان مثانه، میانگین سن بیمارانی که امروزه تحت عمل سیستکتومی قرار می گیرند تقریباً 70 سال است، اکثر مراکزی که تعداد زیادی سیستکتومی را انجام می دهند، تجربه درمان بیماران مسن را دارند.

مدیریت دقیق مایعات در این گروه سنی، به ویژه در بیماران مبتلا به بیماری قلبی حیاتی است. هذیان پس از عمل نیز در بیماران مسن شایع تر است و اجتناب از مواد مخدر ممکن است مفید باشد. آستانه پایین برای تشخیص عفونت ها ضروری است زیرا تب و لکوسیتوز ممکن است در این گروه سنی سرکوب شود. پیاده روی زودهنگام و فیزیوتراپی تهاجمی برای جلوگیری از ضعف پیشرونده ناشی از عدم تحرک مفید است و اغلب فیزیوتراپی باید در خانه ادامه یابد.